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重症监护病房（ICU）应该算整个医院里面除手术室以外最神秘的地方，很少有家属了解 ICU 里面的真实情况。国内 ICU 病房大多数都限制探视策略，每日仅有 20 分钟到 1 小时不等的探视时间；在过去疫情肆虐的两年期间，几乎所有的 ICU 都采用了完全拒绝家属的探视，每日仅与患者家属使用电话沟通。

到底 ICU 病房限制家属沟通的具体原因是什么呢？简单说来，最主要的原因无非以下几点：

1. 家属探视可能干扰正常的医疗工作；
2. 家属探视可能会增加院内感染发生；
3. 患者病情无探视的必要性。

实际上真的如此么？接下来我将分别站在医院、医生和家属的立场，以大家比较关心的一些问题作正反两方的解释，让大家明白不同的决策源自于怎样的考量。而之所以这样做，是因为我希望大家明白我们任何一方与病人及家属都不应该是对立关系，希望大家都能彼此理解互相配合，让我们可以更高效的工作，病人也能得到更好的照顾。

因为繁重的医疗工作限制家属的探视

家属可能并不了解 ICU 医护的具体工作内容，可能并不理解我们 ICU 医护人员到底有多忙。不过我们可以从同行的评价中，间接反映出我们的工作强度——「死都不去 ICU 工作」。

下表大致的描述了 ICU 医护的工作内容：

家属探视会让本就繁忙的工作更加雪上加霜

在不收新患者的前提下，光是查房、开医嘱、处理患者及书写病例，就可能占据了医生白天所有的时间。而三分治疗七分护理的理念，在 ICU 中尤为重要，护理人员基本上整个轮值期间，都在马不停蹄的在做各种护理、治疗工作。理想情况下，每一位 ICU 医生及护理人员管理 2~3 名患者，多管理 1 名患者，会使得工作强度成指数型上涨。如果接收了新患者，会额外增加约 2-3 小时的繁忙工作。

医生在一个 24 小时的轮班中，病房中走到 10000 步是轻轻松松的事情；而护理在一个 8 小时的轮班中，也能走上 10000 步。在医护如此繁忙的情况下，家属的陪护可能会拖慢患者治疗的执行效率，使得医护的工作变得更为繁重。

从另一方面来说，由于 ICU 的特殊性，有些治疗和处置在患者家属看来，并不那么容易接受，可能会增加家属和医护之间的矛盾。例如家属在瞧见我们给患者吸痰后，主动提出拒绝给患者再次吸痰或减少吸痰次数，认为这种操作会增加患者的痛苦。

同时，在医护的操作过程中，家属可能会带来额外的压力，增加不必要的医疗风险。毕竟在家属眼皮底下执行医疗操作，会大大增加我们的心理压力，反而导致错误频出（没错，我们的心理素质就是这么差）。在一项针对 ICU 护理的研究中就指出：超过一半的护理人员对家属陪护持谨慎态度，约 1/4 的护理人员认为家属的探视增加了工作量。

因此，基于繁忙的工作及潜在的医患矛盾，ICU 几乎都限制了家属在有限的时间内探视。

家属探视的探视不会影响 ICU 医护的正常工作

其实在我们 ICU 的临床工作中，还是有蛮多情况需要家属配合的。

对于ICU清醒病人来说，医护人员响应如喝水、吃饭、翻身等非紧急需求时，或多或少因手上工作无法立即停止而产生不同程度的延时，这就给患者造成极差的映像；或者因为病情需要，不能给患者喝水、吃饭。部分患者转出后，就会变成「ICU 医生护士不给我吃饭、喝水」，家属一听就会勃然大怒，产生巨大的医患矛盾。我们医护人员都清楚，如果有家属在场，上述问题不会存在。随着这种矛盾越来越多，医护人员也会偏向让家属进行陪护，从而避免不必要的误解。

对医护人员的一份调查报告显示：所有的医护人员均认同了家属对患者探视的重要性，其中 38.6% 的工作人员认为目前限制性探视政策是足够的，而 58.1% 的工作人员则认为应该让目前的探视政策变得更为宽松，仅有 3.2% 的认为政策应该更严格。这么看来，我们的理念也在随着时代产生了变化。

研究指出：家属探视会显著增加医护的工作量这个事情，更可能是我们医护人员根深蒂固的想法而已。只要尝试改变一下探视策略，我们就会知道有多香。

从我自己的工作经验来看，由于我们 ICU 大部分是清醒的患者，有家属配合确实能减少不少的工作量。尤其是在吃饭这一方面，我们护士协助患者进食时，大多数患者都表达出不想吃的想法，或象征性的吃一点点（不是奶茶）；而家属协助患者进食总能达到量的要求，谁生病了不是一个「宝宝」呢，都希望自己的亲人在旁边，而不是陌生的护理人员。

家属探视可能会增加ICU院内感染的发生

ICU 限制家属探视可以减少院内感染

由于 ICU 住院患者身体的整体情况比较脆弱，ICU 患者发生院内感染的机率是普通病房患者的 2~5 倍。院内感染会使得患者的病情更加复杂，显著增加 ICU 住院时间、病死率及治疗费用，是一个非常棘手的问题。正因如此， 在 ICU 发生的院内感染是各家医疗机构非常重视的问题，一旦出现大规模院内感染爆发，可是要关闭整个病区的，然后科主任去上级主管部门喝茶。

院内感染大多数是由我们医护人员在执行医疗相关操作、治疗的过程中，带给患者额外的感染性疾病。预防患者发生院内感染是首要任务，要求我们医护在对患者实施检查、治疗的前后，严格有效的手部卫生，以及佩戴所应用于不同操作场景的防护用品。

正因为院内感染是 ICU 病房严防死守的问题，为避免家属将自身或医院它处病原体带给患者，也为避免家属在病区中意外接触到其它患者，采用限制探视政策是最方便不过的政策了。在实际工作中，我常以以下话术取得家属的理解：

患者身体太虚弱了，病区里面多个病人是耐药细菌的感染，家属的探视可能会增加您及您家人感染的风险，所以目前我们拒绝或限制探视，请你理解。

这么一说，大多数家属都能够理解，但是从家属眼里面看出来还是十分失落的。可是院内感染这根高压线，是无论如何都是悬在在我们头上的一副铡刀。

因此，预防院内感染是 ICU 限制家属探视的主要缘由之一。

家属探视并没有增加患者院内感染的风险

前文我们说了，充分有效的手部卫生是保障患者避免院内感染的第一防线，手部卫生的时机和效果，是医疗质量检查的重中之重，要求每一位医护 100% 达到要求。但打脸的是：医护人员的手部卫生实际依从性平均仅有 38.7%，还没有超过一半。大多数医护人员由于工作繁忙、洗手不当、设备不足等原因，手卫生的效果大打折扣。虽然 ICU 的手卫生的情况会比普通病房好一些，但距离 100% 的手卫生还有相当的距离。因此，众多研究都提出不当的手卫生是患者发生院内感染最主要的原因。

而家属的探视往往仅局限在患者本身及其患者小范围的周边环境，实际中没有哪位家属会去看其他患者的热闹——即使有，也仅仅是围观，我实在不理解为什么有家属会好奇其他患者的抢救过程。造成患者院内感染的主要来源还是医务人员，没有采取有效充分的措施打断院感传播链条，造成患者发生院内感染。

随着越来越多的医疗机构考虑到家属参与 ICU 患者护理的好处，部分 ICU 开始探索采用灵活探视政策取代之前的限制探视政策。多个研究均表明：增加家属的探视频率及时长，并没有带来更多的院内感染。因此，以院内感染为理由来限制患者家属探视已经站不住脚了。

但是，基于院内感染的严重性，不论采取何种探视措施，家属也需要遵循保护患者的原则，在进入病区前佩戴好一次性口罩、帽子，穿戴一次性鞋套，按要求进行合格的手部卫生，并穿戴一次性隔离衣。这样可以最大限度的保障患者的基本安全，预防院内感染的发生。

患者病情无探视的必要性

患者感受不到家属的探视

在 ICU 住院的患者，大部分都使用了气管插管，而且连接着各种监测及治疗的仪器。为减少患者的痛苦以及使患者更好的配合治疗，ICU 医师会使用镇静、镇痛药物，让患者处于安静无痛苦的睡眠状态。在这种状态下，患者是没有办法感知外界环境的。此时家属的探视，患者完全一无所知，不会留下任何记忆。因此，当患者处于持续镇静、镇痛状态下，家属的探视对患者来说并没有产生额外的益处。目前有限的探视时间，更多的是医师和家属之间沟通病情用，因此我们认为没有增加探视时长及频率的必要性。

相较于镇静镇痛状态下的患者，对于清醒或存在一定认知功能的患者，绝大部分医护人员都承认了探视的必要性。研究表明，家属对于此类患者的探视，可以减少患者发生 ICU 谵妄的机率，甚至可以缩短 ICU 住院时间、改善患者的认知功能。而且，在患者一些特殊的情况下，医护人员其实是期望家属可以做到更长时间的陪护。

但是放在现实中会出现公平性问题，医生难以解释其它家属提出的

为什么其他们家可以陪护，但是我家却不可以

的这种问题。所以，ICU 医护就采取一刀切的方式，不让任何家属在非探视时间段探视，多一事不如少一事嘛。

没有探视的必要性不等于剥夺探视权力

对于任何一名患者来说，家庭的有效参与是保障患者疗效最大化的基石，不论患者在医院进行了何种治疗，最终的目的是正常回归到家庭和社会中。因此大佬们提出了「以家庭为中心护理」的概念 —— 一种基于家庭成员参与制定和实施干预措施的护理。基于这个理念，研究人员更建议 ICU 病房采取灵活的探视策略，延长探视时间和增加探视次数。

对于患者来说，灵活探视策略可减少谵妄的发生，是 ICU 患者最直接的获益。由于 ICU 环境的特殊性，患者产生谵妄是非常常见的事情，谵妄这种东西简单来说就是病人「疯了」。谵妄是我们 ICU 医生极其头痛的一个事情，不但会造成更长的 ICU 住院时间、更昂贵的费用，还与患者不良预后相关。

谵妄在我们以外科为主的专科医院 ICU 更加常见。极端情况下，一个病房里面可能同时有 4-5 个病人「疯了」，处理这些谵妄的患者会让值班医生忙的想跳楼。目前 ICU 谵妄没有什么有效药物的预防及治疗方式，还是以非药物干预措施为主，通过各种方式减少患者焦虑、抑郁、恐惧、保持正常睡眠节律等。那么理论上，灵活探视策略就成为了减少 ICU 患者谵妄的潜在措施。

「家属」是重症患者最基本、最重要的需求之一。多个研究发现：限制探视的 ICU 患者，其谵妄发生率显著高于不受限制的患者。在采取灵活探视的 ICU 病房，患者自身的焦虑症状有所减轻，患者发生谵妄的机率显著下降，这可是实打实的好处。

对于家属来说，部分灵活探视的 ICU 病房鼓励患者家属参与到医护的查房中。在这个过程，家属可以获得患者更为详细病情情况，这些信息可以协助患者家属在关键时刻做出最佳的决定。同时，患者家属的全程参与，可以更好的参与到医学治疗、护理措施以及患者病情变化观察的过程，自然的形成家庭护理小组，待患者转出ICU或回家后，家属能够能更轻松、高效的照顾患者，及时发现患者的病情变化，提高家庭护理的专业程度。

同时，灵活的探视策略可以减少家庭成员的焦虑和抑郁，提高对医护人员的满意度，这在医患关系日益紧张的今天显得尤为重要。最重要的是：探视权是患者及其家属的基本权利，医护人员不应该拒绝家属的探视（当然，这已经上升到人权层面了，不是我等小医生可以讨论的，点到为止）。

在 ICU 中还存在一类特殊的患者 —— 临终关怀患者。这类患者由于各种原因，没有治愈好转的机会，在 ICU 中实施姑息性的镇静、镇痛治疗，让患者人生的最后一程走得轻松一些（关于这部分内容，可以看看委座之前提到的对临终关怀的看法）。家属在做出放弃治疗的决定时，承受了无法想象的心理压力，甚至产生心理疾患，可能持续到患者逝世后很长时间依旧无法恢复。而灵活探视策略，可让家属按照自身的意愿，参与陪护直至患者逝世。家属可在这个阶段了解患者在姑息镇静、镇痛过程中，并没有承受额外的疼痛，逐步接受及了解疾病的自然过程，以减轻他们的心理压力，并更好的与患者告别。

总结下来就是：

对患者的影响

• 减少谵妄的发生率
• 减少心血管并发症
• 改善疼痛管理，降低焦虑，并促进使用积极的术后应对策略
• 降低颅内压
• 减少患者的负面行为
• 不危及患者安全
• 提高患者满意度
• 不会增加感染风险

对家庭的影响

• 减少家庭成员的焦虑
• 提高患者家属满意度
• 减少青少年家属创伤后应激障碍的发生率

啰嗦了这么多，想说的是：目前限制 ICU 患者家属探视时间的理念可能已经过时，更灵活的探视策略可能会给患者带来更多的好处。但国内绝大多数 ICU 仍采取的是限制性探视策略，且目前针对探视策略的改变尚缺乏更为全面、系统的研究，在短时间内改为灵活探视策略还为时尚早。不过在国内个别 ICU 病房已经开始逐步调整患者家属的探视时间，通过对这些病区的持续观察研究，可以进一步探索最适合不同 ICU 的家属探视策略。

委座所在是一家以骨科为主的三级医院，由于我们 ICU 的特殊性，已经铺开了灵活探视策略：患者家属可以依据具体情况，在一天中多个时段探视患者，需要的话也可以夜间陪护。从实施效果来看，确实大大提高了患者及家属的满意程度，护理人员也逐步支持了这种改变。希望我们能在后续的实施过程中，验证灵活探视策略的优越性，让 ICU 变得更具有人文性及温度，使患者能够获得更多的受益。

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